2008年01月09日

多治見病院で、抗がん剤の投薬ミスによる死亡事故

投薬ミスで患者死亡 県立多治見病院

 岐阜県立多治見病院(同県多治見市)は9日、入院中のがん患者に抗がん剤の投薬ミスがあり、患者が6日に死亡したと発表した。7日に病院側は遺族に説明、謝罪した上で、「異状死」として多治見署に届けた。

 舟橋啓臣院長によると、亡くなったのは同県恵那市の男性(54)。昨年11月6日に同病院の神経内科を受診し、転移性脳腫瘍と診断されて翌日入院。12月17日から点滴により抗がん剤の投与を受け始めた。

 通常は4週間に1回(1回は5日間連続)の間隔で抗がん剤を投与すべきだったのに、消化器内科の男性医師(34)は誤って、3週間にわたって週1回のペースで投与。患者は1月5日に白血球数が通常の10分の1近くまで急減、翌6日に死亡した。抗がん剤は通常の3倍弱投与されたという。

 医師は当初は4週間に1回の投与計画を立てていたが、途中で1週間に1回ずつと思い込んでしまったという。患者の死後に病状の急変を不審に思ってカルテを見直し、間違いに気付いて病院側に報告した。

 多治見署は9日に司法解剖して死因を調べている。同日会見した舟橋院長は「(投薬ミスは)無関係とは思っていない。患者やご遺族に多大な苦痛を与え、県民の信頼を裏切ったことに対しておわび申し上げます」と話した。



 うわー。抗がん剤の扱いには十分注意しないといけません。通常の3倍も投与されてしまったら、副作用が強烈に出てもふしぎではありませんし。

 医師一人だけだとこういう事故が起こってしまうのなら、病院全体でカバーする方針をとらないといけません。協力しあってミスを防止するのも、医療者の努めです。

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posted by さじ at 18:10 | Comment(0) | TrackBack(0) | がん
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