厚生労働省は20日、難病のクロイツフェルト・ヤコブ病患者に使われた手術器具を、必要な減菌処理をしないまま他の患者の手術で使うなどし、7人について二次感染の疑いが否定しきれない事例があったと発表した。
06年10月、脳神経外科手術を受けた患者が約2週間後にヤコブ病と診断された。病院では、特殊液で3〜5分煮沸するなど二次感染防止のガイドラインにそった減菌処理をしないまま、手術器具を6人の患者に再使用。病院の職員1人が器具をひじに刺しけがをした。7人には事情を説明し、定期的に診察を受けるよう指導したという。
厚労省は20日付で関係団体や学会、自治体などに適切な消毒を周知するよう通知を出した。
何で消毒しなかったんでしょう。ちゃんとした手順さえ行っていれば、ヤコブ病患者の乾燥硬膜を使うなど特殊な状況でしか感染はしないはずですが。んー、怠慢だったようですね。プライバシー保護のためか病院名は出ていないみたいですが、しっかりすべきところはしてほしいと思います。
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