2007年01月18日

東北大学病院、新生児に100倍のテオフィリンを投与して死亡

薬を100倍投与、新生児が死亡

 東北大病院(仙台市青葉区)で2003年、入院中の新生児に100倍の分量の薬剤を誤って投与し、死亡させたとして、宮城県警仙台北署は16日、調剤を行った女性薬剤師(27)(青森県弘前市)と、調剤の監査担当だった女性薬剤師(40)(仙台市太白区)を、業務上過失致死の疑いで仙台地検に書類送検した。

 同署は「当事者の過失が大きい」として、病院の管理責任は問わない方針。

 調べによると、調剤担当の薬剤師は03年2月19日、重度の呼吸不全で入院中だった男児(生後20日)に投与する気管支拡張剤「テオフィリン」を処方する際、「(1日あたり)3・5ミリ・グラム」をグラムに換算する際に誤り、「0・35グラム」で調剤し、男児を死亡させた疑い。監査担当の薬剤師は誤りを見過ごし、注意義務を怠った疑い。

 男児は投薬の約1時間後から呼吸停止状態に陥り、約1か月後に死亡した。テオフィリンによる薬剤中毒死だったという。

 東北大病院は「検察側の判断を見守りたい」とコメントした。病院側は04年3月、男児の両親と和解している。

_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/

 遺族側とは和解してるんですね。でも刑事事件…そりゃそうか。1g=1000mgという常識でありながらも小学生の頃から数多くの人が引っかかってきた「単位変換」に惑わされたようです。

 しかし…例えば今私が100マス計算を1日に10回やったとして、1回も間違えることなく流れ作業のように出来るかといわれたら…自信ないです。致死量以上の処方をストップする工夫が開発されないでしょうかね。全て手作業なのではなく、コンピューターを介するとか。

関連
医学処 釧路総合病院で3歳児に処方量の10倍の解熱剤を投与する
医学処 医学処 投薬ミス防止策に「バーコード」


広告
posted by さじ at 01:00 | Comment(0) | TrackBack(0) | 呼吸
この記事へのコメント
コメントを書く
お名前:

メールアドレス:

ホームページアドレス:

コメント:


この記事へのトラックバック
×

この広告は180日以上新しい記事の投稿がないブログに表示されております。