2006年11月20日

新生児に造影剤を投与する所を鎮静剤を投与してしまった

青森市民病院 新生児に8倍の鎮静剤 造影剤と間違え

 青森市の青森市民病院(鈴木重晴院長)は17日、2003年4月に腎臓疾患が疑われた生後22日の男児に、誤って多量の鎮静剤を投与したため、重度の後遺症が残ったとして、慰謝料や治療費など約1億2590万円を支払うことで男児側と合意したと発表した。鈴木院長は会見で謝罪した。

 同病院によると、当時勤務していた女性小児科医(30)が03年4月9日、この男児をコンピューター断層撮影法(CT)で検査した際、鎮静剤「イソゾール」(10ミリ・リットル)と造影剤「イオパミロン」(同)を取り違え、鎮静剤を投与した。

 投与した鎮静剤の量は新生児に通常使う6〜8倍。通常は少量ずつ徐々に投与するが、造影剤と間違えていたため、注射器で一気に投与。男児は直後、呼吸不全や心停止に陥った。

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 こりゃまた随分な間違え方ですね。久々に「弁解のしようがない医療ミス」をみたような気がします。

 担当していた医者も30歳。30歳というと、浪人も留年もしないで卒業しなかったとして27歳ごろに研修医を終えますから、臨床経験も2,3年というところでしょう。新米医師といってしまえばそうなんでしょうけれども、さすがに薬の種類を誤るのは。人間だから仕方ないというのもありますし、医療従事者は「人間だから仕方ないといってはいけない」というのもあります。それでも反省して、全ての病院で再発を防止するシステム作りを徹底してほしいですね。

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posted by さじ at 15:23 | Comment(0) | TrackBack(0) | 小児
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