2006年08月30日

3人の看護師が確認を怠り、献血中にミスが発生

献血受付手続きをミス 日赤・県赤十字血液センター3看護師確認怠る

 日本赤十字社・県赤十字血液センター(草津市)が献血受付時の手続きを誤って処理していたことがわかった。採血担当の看護師3人がいずれも確認を怠ったという。血液は最終的に血液製剤に精製されたり、職員の教育訓練用に転用されたりしたため、同センターは「処理に問題はなかった」とし、献血者には説明していない。同センターでは昨年、長浜出張所で受付時の手続きを誤り、血液を廃棄するミスがあった。

 同センターによると、大津市内の40代男性が7日、同センターを訪れ、すべての血液成分を採取する「全血献血(400ミリリットル)」を希望。しかし事前検査を担当した女性看護師が勘違いして、申込書と採血バッグに「成分献血」のラベルを張ったという。この看護師はコンピューターに男性の希望通り全血献血として登録しようとし、ラベルと異なるという内容の警告画面が出たのに、そのまま手続きを続行した。

 実際に採血を担当した別の女性看護師もラベルの間違いに気づかずに「全血」として採血した。さらに、採血責任者だった別の女性看護師もこの日の献血内容が記された伝票の確認を怠ったという。

 男性が献血した血液は、成分分離された後、ラベルに間違いがあると発覚。病院での輸血用に使うと混乱を招くという理由から、血液製剤の原料や同センター職員の教育訓練用に使うことにしたという。

 同センターは再発防止のため、確認を怠った看護師3人に対して臨時教育訓練を行ったほか、今月中に同センターの全看護師を集めて献血手順について指導する方針。同センターの青島敏行所長は「思いこみで(ミスが職員の目を)すり抜けてしまった」と話している。

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 これは結構怖いですね。3人の看護師が同時に怠ったことで起こったミス。献血だったからある意味良かったものの、他のことだったら命にかかわりかねませんから。「ヒヤリハット」を未然に防ぐためには複数人による「確認」が一番です。人手不足で看護師の負担が大きかったというのもあるのでしょうが、気を引き締めていきたいところ。

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posted by さじ at 00:46 | Comment(0) | TrackBack(0) | NEWS
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