神戸市立医療センター中央市民病院（神戸市中央区）は２０日、手術を終えた８０歳代男性に酸素ではなく二酸化炭素を吸引させるミスがあったと発表した。
男性は一時心肺停止に陥り、重篤という。
同病院によると、男性は腹部大動脈瘤切迫破裂で１３日夜から１４日未明にかけて緊急手術を受けたが、術後、集中治療室（ＩＣＵ）に運ぶ際、麻酔科医と看護師が二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと取り違え、人工呼吸器に数分間接続した。
酸素ボンベと二酸化炭素ボンベはほぼ同じ大きさで、酸素は黒、二酸化炭素は緑で色分けされている。
北徹院長は「ご家族には大変申し訳ない。医療事故調査委員会を設け、原因究明や再発防止に努める」と謝罪した。
起こるとしても何年も前のニュースみたいな、今となっては平凡なミス・・・。。何故起こったのか。
酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの色は共通で、国家試験にも出題されるほどです。酸素ボンベは黒、黒ですよ。
そもそも二酸化炭素のボンベなんて（全科的にみたら）ほとんど使う機会ないわけですし、二酸化炭素を繋ぐバルブ部分をありえない形にするとかいった工夫が必要か。まぁ普通の手術なら二酸化炭素のボンベを積んでいることすら珍しいですが・・・。
減圧装置も二酸化炭素用を使っていたかもしれませんね。
初めからボンベに減圧装置がつないであって、ホースを機器類（今回は呼吸器）につなぐだけにしてあったとしか考えられませんが・・・。