2011年07月25日

術後、酸素と間違えて二酸化炭素を投与し心肺停止に。

酸素と間違え二酸化炭素、患者重篤…神戸の病院

 神戸市立医療センター中央市民病院(神戸市中央区)は20日、手術を終えた80歳代男性に酸素ではなく二酸化炭素を吸引させるミスがあったと発表した。

 男性は一時心肺停止に陥り、重篤という。

 同病院によると、男性は腹部大動脈瘤切迫破裂で13日夜から14日未明にかけて緊急手術を受けたが、術後、集中治療室(ICU)に運ぶ際、麻酔科医と看護師が二酸化炭素ボンベを酸素ボンベと取り違え、人工呼吸器に数分間接続した

 酸素ボンベと二酸化炭素ボンベはほぼ同じ大きさで、酸素は黒、二酸化炭素は緑で色分けされている

 北徹院長は「ご家族には大変申し訳ない。医療事故調査委員会を設け、原因究明や再発防止に努める」と謝罪した。



 起こるとしても何年も前のニュースみたいな、今となっては平凡なミス・・・。。何故起こったのか。

 酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの色は共通で、国家試験にも出題されるほどです。酸素ボンベは黒、黒ですよ。

 そもそも二酸化炭素のボンベなんて(全科的にみたら)ほとんど使う機会ないわけですし、二酸化炭素を繋ぐバルブ部分をありえない形にするとかいった工夫が必要か。まぁ普通の手術なら二酸化炭素のボンベを積んでいることすら珍しいですが・・・。


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posted by さじ at 19:49 | Comment(3) | TrackBack(0) | 脳神
この記事へのコメント
責任感を知らない。第三者に尊敬されされたい人を尊敬する事が何であるか?も知らない。私個人は尊敬される人では決して必ずしもそうではない。だけど私が尊敬出来る人は立派に存在する、だから必要最低限の責任感はパーフェクトに果たして生きてきた そうねオズの魔法使いだわね
Posted by みか at 2011年07月25日 23:52
ピアノの譜面に北嶋秀朗選手の新聞の切り抜きを譜面にして、決定力とか冷静さが実力として光り輝いて、今私に必要なピアノの譜面だわ!本当よ!
Posted by みか at 2011年07月28日 21:18
通常、酸素用減圧装置は二酸化炭素用のボンベにはつながらないはずですが・・・
減圧装置も二酸化炭素用を使っていたかもしれませんね。

初めからボンベに減圧装置がつないであって、ホースを機器類(今回は呼吸器)につなぐだけにしてあったとしか考えられませんが・・・。
Posted by とおりすがり at 2011年08月06日 08:46
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