健康保険鳴門病院（鳴門市撫養町黒崎、増田和彦院長）で昨年１１月、医師の処方ミスにより筋弛緩剤を投与された同市内の７０代男性入院患者が死亡した事故で、県警捜査１課と鳴門署は１０日までに、処方を指示した内科の３０代女性医長（休職中）を業務上過失致死の疑いで書類送検する方針を固めた。
県警の調べによると、女性医長は同月１７日夜、３９度の熱があった男性患者に解熱効果のある副腎皮質ホルモン剤「サクシゾン」を投与しようと、パソコンで「サクシ」と入力して検索。画面に一つだけ表示された筋弛緩剤「サクシン」を、「サクシゾン」と勘違いして看護師に２００ミリグラム投与するよう指示し、患者を薬物中毒による呼吸不全で翌日未明に死亡させた疑い。
病院によると、２００３年ごろから「サクシゾン」は扱っていなかったが、０８年春に別の病院から移ってきた女性医長にはそのことが知らされていなかった。
筋弛緩剤は通常、手術以外に使用するケースはほとんどない劇物。２００ミリグラムは一気に点滴すると死に至る可能性が高い。
病院は、遺族に謝罪するとともに１１月１９日に事実を公表。県警に届け出ていた。
これの続報です。
抗炎症薬サクシゾンと筋弛緩剤サクシンを間違えて投与してしまう
電子カルテの工夫が必要ですねぇ。絶対使わないような場面で処方してしまえることに問題があるのか。
