2008年11月22日

抗炎症薬サクシゾンと筋弛緩剤サクシンを間違えて投与してしまう

筋弛緩剤を誤投与で死亡…徳島の病院

 徳島県鳴門市の健康保険鳴門病院で、肺気腫の疑いで入院していた男性患者(70)に、抗炎症剤ではなく、誤って名前の似ている筋弛緩剤を点滴し、急性薬物中毒で死亡させていたことが19日、わかった。病院側はミスを認めており、県警は業務上過失致死容疑で調べている。

 病院や遺族によると、男性は今月17日夜に容体が急変し、体温が40度近くになった。当直の30歳代の女性医師は、抗炎症剤「サクシゾン」を出そうとしたが、データベースでヒットした筋弛緩剤「サクシン」をサクシゾンと思いこんだ。サクシンを受け取った看護師から「本当にサクシンでいいのですか?」との問い合わせがあったが、医師には「サクシゾン」と聞こえたため、「いいよ」と答えたという

 サクシンは、麻酔時や気管に管を挿入する際などに使用。使用を誤ると、呼吸停止を起こす場合がある。



 なんだか色々ありえないですね。これ。

 電子カルテでサクシと入力して出てきたサクシンを入力してしまった医師に問題はありますが、看護師も疑問に思いつつも筋弛緩剤を投与しているあたりが、う〜んという感じです。

 医療においては知識ってホント必要ですね。無知は罪です。確実な知識を持ち合わせた医師、看護師でないと人の命は預かれません。

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posted by さじ at 02:29 | Comment(0) | TrackBack(0) | 薬理
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