青森県五所川原市の公立金木病院で６月、重い肝硬変で入院中の７０歳代の女性患者が、利尿剤と誤って血糖降下剤を投与され、意識不明の重体に陥っていたことがわかった。
患者は半月後に肝不全で死亡した。五所川原署は、遺体を司法解剖するなどして、投薬ミスと患者の容体が悪化したこととの因果関係などを調べている。
金木病院によると、担当医は、女性患者の腹水を体外に排出させるために利尿剤を投与するようカルテに記載したが、病院職員がパソコンにデータを入力する際、誤って血糖降下剤を選択。
これに基づき、血糖降下剤が投与され、女性患者は血糖値が極度に下がったことによる意識障害で重体になった。
データの入力結果は、投薬前に医師が確認する手順になっているが、今回はチェックしなかったという。
金木病院の小野裕明院長代理は「薬の誤投与は、あってはならない重大なミス。関係者に心よりおわびする」と話している。
あってはならないというか、ありえないミスでは。電子カルテの弊害ですかね、これも。簡単に似た名前の薬をポンと出せちゃいますからね。
でも医者が最終的に送信しなきゃならないと思うんですけど、この病院ではそれをやってなかったんですね。これは大きな落ち度でしょうな。
