国立病院や大学病院など主要240医療機関で2007年に、医療事故につながりかねない「ヒヤリ・ハット事例」が計20万9216件起きていたことが財団法人「日本医療機能評価機構」の調査でわかった。
06年を1万3607件上回り、統計を取り始めた05年よりも2万6318件増えている。
同機構は国の医療事故報告制度に基づき国立病院などから、ヒヤリ・ハット事例の報告を受けている。
事例を発生場面別にみると、薬の種類や処方量を間違える「処方・投薬」が4万6056件(22%)とトップで、「ドレーン・チューブ類の使用・管理」が14・5%、「療養上の世話」が9・2%などだった。
原因別では、薬の名前などの確認が不十分だったことが24・5%。病室の見回り時などの観察が不十分も12・7%と初歩的ミスが目立った。
ヒヤリとしたことや、ハッとしたこと、総称して「ヒヤリハット」です。
数が増えたことが問題なのではなく、今まで内密に処理されていたヒヤリハットを、こうしてデータ化することが出来たのは大変誉れです。ミスしてしまったことを責めず、むしろどうしたらミスしないのかを皆で考え、その結果を各病院ごとに共有することで、ミスを事前に食い止めることができるようになります。
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